SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama	: .................................................................................
N I P	: .................................................................................
Tgl. Lahir	: …………………………………………………….…………………….
Unit Kerja	: ………………………………………………….……………………….
Pangkat / Golongan	: …………………………………………………….........................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menerima kredit KPRI UNDIP sebesar RP. …………………………………… (……………………………….) dan bersedia untuk mengembalikan kredit secara Tunai / mengangsur *) ……………. Bulan (kali) mulai / pada *) bulan ………………..  

				Semarang, …………..
				Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp.10.000,-	

				……………………………………………….
*) coret yang tidak perlu